行政复议申请书(公民)
申请人：（姓名）
性别：
出生年月：
身份证号码：
工作单位/职业：
住所（联系地址）：邮政编码：
电话：
委托代理人：（姓名）身份证号码：
工作单位/职业：
联系地址：
电话：
被申请人：
法定代表人：
地址：
行政复议请求：
事实和理由：
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名)：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
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